Полный текст:

Приложение № 5 к Правилам фонда На погашение инвестиционных паёв000000000000000 Код агента 00000 Для номинального держателя Заявка № ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Полное наименование фонда: Под управлением: Общества с ограниченной ответственностью «Управляющая Компания «Альфа-Капитал» ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Дата принятия заявки: Время принятия заявки: (число, месяц, год) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Заявитель: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Полное наименование ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Свидетельство о государственной регистрации Дата выдачи: Номер: Кем выдано: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Место нахождения: Почтовый адрес: ИНН: Факс: Телефон: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Уполномоченный представитель Ф.И.О. / Наименование: Доверенность №: , Дата выдачи: Срок действия с по Действующий на основании: Для представителей - физических лиц: Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи): Для представителей - юридических лиц: Свидетельство о гос. регистрации (№, дата, кем выдано): В лице (Ф.И.О.): Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи): Действующий на основании: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Сведения о владельце инвестиционных паев Ф.И.О. / Наименование: Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи): ИНН: Адрес регистрации по постоянному месту жительства (прописки)/адрес местонахождения (для юридических лиц): Номер счета депо: _________________________________________________________________________________________ Просит погасить инвестиционные паи Фонда в количестве ______________________________________________(________________________________) штук и выплатить причитающиеся суммы денежных средств. Номер лицевого счёта Заявителя в реестре владельцев инвестиционных паёв Фонда: Реквизиты для перечисления причитающейся суммы: (наименование банка, ИНН, БИК, К/С, Р/С) Настоящая заявка носит безотзывный характер. С Правилами ознакомлен. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Подпись заявителя / Подпись лица принявшего заявку М.П. Уполномоченного представителя М.П. Настоящее сообщение предоставлено непосредственно субъектом раскрытия информации и опубликовано в соответствии с требованиями законодательства РФ о ценных бумагах. На информацию, раскрытие которой является обязательным в соответствии с федеральными законами, действие ФЗ О рекламе N 38-ФЗ от 13.03.2006 не распространяется. За содержание сообщения и последствия его использования Агентство Интерфакс-ЦРКИ ответственности не несет.