Полный текст:

Приложение № 3 к Правилам Фонда На погашение инвестиционных паёв00000000000000000000000000000Код агента00000Для физических лиц Заявка № 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Полное наименование Фонда: Под управлением: Общества с ограниченной ответственностью «Управляющая Компания «Альфа-Капитал» ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Дата принятия заявки: Время принятия заявки: (число, месяц, год) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Заявитель Фамилия: Имя: Отчество: Дата рождения: Гражданство: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Документ, удостоверяющий личность Наименование: Серия: Номер: Дата выдачи: Кем выдан (орган, код подразделения): ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Адрес места жительства (прописки): Почтовый адрес: Телефон: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Уполномоченный представитель Ф.И.О. / Наименование: Доверенность №: , Дата выдачи: Срок действия с по Действующий на основании: Для представителей - физических лиц: Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи): Для представителей - юридических лиц: Свидетельство о гос. регистрации (№, дата, кем выдано): В лице (Ф.И.О.): Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи): Действующий на основании: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Номер лицевого счёта Заявителя в реестре владельцев инвестиционных паёв Фонда: Прошу погасить инвестиционные паи Фонда в количестве: Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счёт: (наименование банка, ИНН, БИК, К/С, Р/С, Л/С, получатель) Цена выкупа инвестиционного пая определяется в соответствии с Правилами Фонда. Настоящая заявка носит безотзывный характер. С Правилами Фонда ознакомлен. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Подпись заявителя / Подпись лица принявшего заявку М.П. Уполномоченного представителя Настоящее сообщение предоставлено непосредственно субъектом раскрытия информации и опубликовано в соответствии с требованиями законодательства РФ о ценных бумагах. На информацию, раскрытие которой является обязательным в соответствии с федеральными законами, действие ФЗ О рекламе N 38-ФЗ от 13.03.2006 не распространяется. За содержание сообщения и последствия его использования Агентство Интерфакс-ЦРКИ ответственности не несет.